委任状の書き方について

委任状（委任の旨を称する書面）は、代理人による申請等が本人（委任者）の意思に基づくものであることを証するものです。

病気やケガなどやむを得ない理由により、本人（委任者）が申請または交付を受けられない場合は、委任状をお持ちの代理人が申請や交付を受けられる手続きがあります。

委任状に不備があった場合には、手続きができない場合がありますのでご注意ください。

• 委任状は、必ず委任者本人が記入、作成してください。
• 委任状の書式をダウンロードして作成してください。

　　　ダウンロードができない場合には、便せんや白紙に記入し委任者本人が、作成してください。

• 消えるペン（フリクションボールペンなど）は、使用しないでください。
• 委任状は、必ず原本をお持ちください。コピー等では受付できません。

　（注意）原本還付について

　　戸籍法施行規則により委任状の原本還付を希望される場合は、請求時に原本の提示に加え、原本の写しに

　「原本と相違ない旨」を認証した謄本の提出が必要となります。

　ただし、当該請求についてのみに作成された委任状の原本還付はできません。

　委任状の書式は任意ですが、手続きにより下記の書式を参考にしてください。

（注意）ダウンロードできない人は、次の事項を記載した委任状を用意してください。

• タイトル「委任状」
• 代理者（窓口に来る方）の住所、氏名、生年月日
• 委任内容
• 委任状作成日
• 委任者（依頼した方）の住所、氏名、生年月日、連絡先
• あて先　「印西市長あて」

• パソコンなどで委任状を作成する場合にも、本人の署名をお願いします。
• 代理人の本人確認書類（運転免許証・パスポート・マイナンバーカード・在留カード・各種健康保険資格確認書等）が必要です。
• 本人が記入できない場合は、本人の委任の意思を確認したうえで代筆してください。代筆した場合は、代筆の理由、代筆者の氏名を記入し、本人の署名をお願いします。署名もできない場合は、拇印をお願いします。