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新型コロナウイルス感染症予防接種証明書について

[2024年4月1日]

ID:12882

令和6年3月31日をもって接種証明書アプリ・コンビニエンスストア等での交付が終了となりました。

令和6年4月1日より郵送での申請となります。(令和6年3月31日までに接種を受けた場合に限ります)

郵送申請の前に、必要書類や注意事項等を本ページまたはお電話(0476-42-5595 健康増進課感染症予防係)でご確認ください。

目次

予防接種証明書の概要

新型コロナウイルス感染症予防接種証明書(接種証明書)は、予防接種法の規定する特定臨時接種(令和6年3月31日まで)に基づいて各市町村で実施された新型コロナワクチン接種の事実を公的に証明するものとして、被接種者からの申請に基づき交付するものです。
「パスポート情報等を記載した海外用及び日本国内用の接種証明書」と「パスポート情報等の記載の無い日本国内用の接種証明書」の2種類が、書面で交付可能です。

なお、国内では接種証明として、ワクチン接種を受けた際に受け取った「予防接種済証」が有効となりますので、必要な方のみ、「新型コロナウイルス感染症予防接種証明書」の申請をお願いいたします。

交付対象者は新型コロナワクチンを接種した際に印西市に住民登録があった方で、予防接種済証とは別に当該予防接種を受けたことを証する書類を求める方が申請を行うことができます。

申請方法

必要書類を印西市中央保健センターまでご郵送ください。

送付先:〒270-1327 印西市大森2356番地3 印西市中央保健センター内 健康増進課感染症予防係

(注意)海外渡航用と国内用には記載事項に違いがあるため、ご留意の上、申請してください。

海外渡航用と国内用の証明書記載事項の違い

申請に必要な書類

必要書類
区分 必要書類 備考
共通書類(必須)・接種証明書交付申請書
・返送先を記載し、84円切手(角2封筒の場合は120円切手)を貼付した封筒
(注意)現住所以外の送付先を希望する場合には居住地等が確認できる書類の写しを併せて提出(公共料金の領収書、賃貸住宅の契約書、宿泊証明書等)
・接種証明書交付申請書は、こちらのページよりダウンロードしてください

・切手代については令和6年4月1日時点
共通書類(必須)接種事実が確認できるものの写し(接種済証、接種記録書)接種記録の客観的確認ができ、正確な情報が提示できる場合は代わりとすることができる。
共通書類本人確認書類の写し氏名、生年月日、住所の確認できるもの

海外渡航用のみ(必須)有効期間内の旅券(パスポート)の写し
(旧姓・別姓・別名の記載がある場合は、それらの確認できる書類)
氏名、国籍、旅券番号、顔写真のある面
必要に応じて提出を求めることがある書類・下記(1)、(2)、(3)のいずれかの写し
(1) 接種券番号のわかるものの写し(未使用の予診のみ券など)
(2) (1)が無い場合、マイナンバーがわかるもの(マイナンバーカード、通知カード、マイナンバーが記載された住民票)
(3) (海外渡航用の場合)(1)、(2)のいずれも無い場合、氏名、生年月日、接種
日時点の住所がわかるもの(接種日時点の住民票等)
主に接種事実が確認できるものの写しがないときに提出を求めることがある
代理人での申請請求者からの委任状こちらのページよりダウンロードしてください
代理人での申請代理人の本人確認書類写し

接種券および接種済証の例(印西市)

例(印西市)
印西市(例)

有効な接種済証は接種したワクチンのメーカー・ロット番号と接種日が記載されているものです。

新型コロナウイルス感染症予防接種証明書 交付申請書

申請書様式(ダウンロードし、印刷して使用してください)

Adobe Reader の入手
PDFファイルの閲覧には Adobe Reader が必要です。同ソフトがインストールされていない場合には、Adobe 社のサイトから Adobe Reader をダウンロード(無償)してください。

委任状

委任状(ダウンロードし、印刷して使用してください)

注意事項

  • 書類が到着してから1週間程度でご自宅に郵送いたします。
  • 接種事実が確認できる書類の写しの提出がなかった場合、接種記録の確認ができない場合があります。その際は申請者に進捗等を連絡します。
  • 接種事実が確認できる書類の写しの提出がなかった場合、接種日の確認ができないため、VRS(国の接種記録システム)に登録されているデータを基に証明書を発行しますので、記載内容に誤りがある場合がございます。
  • 国内では予防接種済証や接種記録書で接種の事実を確認することができます。真に必要な方のみ申請していただくようお願いいたします。

Q&A

(海外渡航用・国内用共通)新型コロナウイルス感染症予防接種証明書について

Q.新型コロナウイルス感染症予防接種証明書について教えてほしい

A.一般的、制度的な内容については、厚生労働省の新型コロナワクチンコールセンター(0120-700-624)へお問い合わせください。発行手続きについては、健康増進課感染症予防係(0476-42-5595)へお問い合わせください。


Q.申請に必要な予防接種済証を持っていない。

A.紛失等で接種済証が無くても他の手段で接種事実が確認できれば発行できます。但し、接種事実の確認に時間がかかる場合があります。ご自身の接種日、接種した医療機関等名称(場所)、医療機関の所在市区町村名を紙に書いて郵送してください。


Q.住民票の住所以外に送付してほしい。

A.住民票の住所以外に送付する正当性を証明する書類(写し)を併せてご提出ください。

例:居住の実態がある場所=本人名義の公共料金の請求書写しなど、宿泊先=宿泊証明書など、勤務先=勤務証明書など


Q.転入前に1回目を接種し、印西市で2回目を接種した。2回分交付してもらえるか。

A.接種時に印西市に住民票があった場合のみ証明書を発行できます。本件の場合、印西市では2回目の接種についての証明書のみ交付できます。1回目の接種についての証明書が必要であれば、お手数ですが接種当時に住民票のあった市区町村でお手続きください。


Q.交付された証明書が接種事実と異なっている。

A.接種を実施した医療機関等が国の接種記録システムに登録する接種記録情報を基に証明書を発行しますが、医療機関等が接種記録情報を誤って登録した場合には、接種事実と異なる証明書が発行されてしまいます。お手数ですが、健康増進課感染症予防係(0476-42-5595)までご連絡ください。

(海外渡航用)新型コロナウイルス感染症予防接種証明書について

Q.旅券を持っていないが、海外渡航用の証明書を交付してほしい。

A.交付できません。海外渡航用の証明であること、証明書に旅券番号等を記載する必要があるためです。


Q.旅券に記載の名前と違う名前で発行してほしい。

A.旅券に記載の名前でのみ発行できます。諸外国で旅券と併せて使用することを想定しているためです。旅券と異なる表記を希望される場合、まず旅券の修正手続きを行ってください。


お問い合わせ

感染症予防係
電話: 0476-42-5595  午前8時30分から午後5時15分(土曜日・日曜日、祝日および年末年始を除く)