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新型コロナウイルス感染症予防接種証明書(ワクチンパスポート)について

[2021年7月21日]

ID:12882

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海外渡航の際、入国時の防疫措置緩和のため渡航先からワクチン接種証明書の提示を求められた場合に提示することができる新型コロナウイルス感染症予防接種証明書(ワクチンパスポート)を交付します。

交付を希望する方は下記の申請方法により、申請してください。

対象となる方

新型コロナワクチンを接種した際に印西市に住民票があった方で、海外渡航その他の事情により予防接種済証とは別に当該予防接種を受けたことを証する書類を求める方

申請方法

郵送による申請と中央保健センター窓口での申請の2通りの申請方法があります。

1.郵送による申請

下記必要書類を印西市中央保健センターまでご郵送ください。

送付先:〒270-1327 印西市大森2356番地3 印西市中央保健センター内 新型コロナウイルス感染症対策室

2.中央保健センターの窓口での申請

下記必要書類を印西市中央保健センターまでお持ちください。

申請に必要な書類

必要書類
 必要書類 
必須・接種証明書交付申請書(下記からダウンロード または 中央保健センター窓口)
・有効期間内の旅券(パスポート)の写し
 (旧姓・別姓・別名の記載がある場合は、それらの確認できる書類)
提出がないと
証明書の交付までに
時間がかかるもの
・接種事実が確認できるものの写し(接種済証、接種記録書)
・下記(1)、(2)、(3)のいずれかの写し
(1) 接種券(未使用の予診のみ券を想定)
(2) (1)が無い場合、マイナンバーがわかるもの
 (マイナンバーカード、通知カード、マイナンバーが記載された住民票の写し)
(3) (1)、(2)のいずれも無い場合、氏名、生年月日、性別、接種日時点の住所がわかるもの
 (接種日時点の住民票等)
必要な場合があるもの・代理人による申請の場合は、請求者からの委任状(様式自由)及び代理人の本人確認書類
・郵送での交付を希望する場合には、返送先を記載し、84円切手を貼付した封筒を併せて提出。
 また、現住所への送付を希望する場合は、住所のわかる本人確認書類の写し(運転免許証等)、
 現住所以外の送付先を希望する場合には居住地等が確認できる書類の写しを併せて提出
 (公共料金の領収書、賃貸住宅の契約書、宿泊証明書等)

新型コロナウイルス感染症予防接種証明書 交付申請書

申請書様式(ダウンロードし、印刷して使用してください)

Adobe Reader の入手
PDFファイルの閲覧には Adobe Reader が必要です。同ソフトがインストールされていない場合には、Adobe 社のサイトから Adobe Reader をダウンロード(無償)してください。

接種券および接種済証の例(印西市)

有効な接種済証は接種したワクチンのメーカー・ロット番号と接種日が記載されているものです。

接種券および接種済証の例(印西市)

注意事項

  • 申請から交付までの期間は通常10開庁日程度、接種記録の確認が困難な場合には1~2か月程度かかります。接種記録の確認が困難な場合には申請者に進捗を連絡します。
  • 窓口で申請いただいた方でもその場で証明書をお渡しすることはできませんので、お日にちに余裕をもって申請してください。
  • 接種証明書は、あくまでも海外渡航のために発行するものです。証明書がなくても接種済証や接種記録書で接種の事実を確認することができます。真に必要な方のみ申請していただくようお願いいたします。

問い合わせ先

印西市コロナワクチンコールセンター(0476-50-2657)までご連絡ください。

Q&A

ワクチンパスポートについて

Q.ワクチンパスポートについて教えてほしい

A.一般的、制度的な内容は厚生労働省の新型コロナワクチンコールセンター(0120-761-770)へお問い合わせください。

発行手続きについては印西市コロナワクチンコールセンター(0476-50-2657)へお問い合わせください。


Q.どの国で、どの程度の効果があるか。

A.市ではわかりかねます。外務省ホームページで情報公開予定です(7月21日17時現在、公開なし)

申請及び交付について

Q.いつから交付申請を受け付けるのか

A.令和3年7月26日(月曜日)からです。


Q.旅券を持っていないが、国の証明書を交付してほしい。

A.交付できません。海外渡航用の証明であること、証明書に旅券番号等を記載する必要があるためです。なお、接種が終わった際にお渡ししている接種済証は公的な書類ですので国内での接種証明としてご利用いただけます。


Q.即日交付してほしい。

A.接種事実の確認や証明書の作成事務に時間を要するため、即日交付はできません。お日にちに余裕をもって申請してください。


Q.接種済証を持っていない。

A.紛失等で接種済証が無くても他の手段で接種事実が確認できれば発行できます。但し、接種事実の確認に時間がかかる場合があります。(1~2か月程度)(医療機関で接種した際の予診票で確認しますが、市に届くまで1~2か月かかります)ご自身の接種日、接種した医療機関(場所)、医療機関の所在市区町村名を紙に書いてお持ちいただくか、郵送してください。


Q.旅券に記載の名前と違う名前で発行してほしい。

A.旅券に記載の名前でのみ発行できます。諸外国で旅券と併せて使用することを想定しているためです。旅券と異なる表記を希望される場合、まず旅券の修正手続きを行ってください。


Q.交付の際、住民票の住所以外に送付してほしい。

A.住民票の住所以外に送付する正当性を証明する書類(写し)を併せてご提出ください。

例:居住の実態がある場所=本人名義の公共料金の請求書写しなど、宿泊先=宿泊証明書など、勤務先=勤務証明書など


Q.パスポートは持っていないが接種済証を紛失したので証明書がほしい。

A.国様式の接種証明書は交付できませんが、市の様式であれば接種済証は発行できます。但し、海外渡航では使用できません。


Q.転入前に1回目を接種し、印西市で2回目を接種した。2回分交付してもらえるか。

A.この場合、印西市では2回目の接種についての証明書のみ交付できます。1回目の接種についての証明書が必要であれば、お手数ですが接種当時に住民票のあった市区町村でお手続きください。


Q.交付にお金はかかるのか。

A.無料です(令和3年7月現在)


Q.ワクチンパスポートを2部貰いたい。

A.一度の申請で1部の交付となります。なお、旅券と併せて提示する証明書であるため、回収されないものと想定されます。


お問い合わせ

印西市コロナワクチンコールセンター
電話: 0476-50-2657(中央保健センター内) ファクス: 0476-42-5514
メールアドレス: kenkouka@city.inzai.chiba.jp