代理人の方がお手続きをする際は委任状が必要です（後期高齢者医療制度）

後期高齢者医療制度のお手続きにかかる委任状

後期高齢者医療制度のお手続きをする際に、窓口に来庁される方が被保険者本人とは別世帯の方の場合、委任状の提出が必要になります。

お手続きの際は、窓口に来庁される方（代理人）の本人確認ができるものと併せてお持ちください。

委任状の様式については特に書式は問いません。

下記のPDFをダウンロードしていただくか、便箋等に下記の表の項目を正しくご記入ください。

資格確認書、資格情報のお知らせに関するお手続きや特定疾病認定など資格に関するお手続き

: PDFファイルの閲覧には Adobe Reader が必要です。同ソフトがインストールされていない場合には、Adobe 社のサイトから Adobe Reader をダウンロード（無償）してください。

高額療養費や療養費、葬祭費の申請など給付に関するお手続き

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委任状を便箋等を使用し任意様式で作成する場合は、下記の表の項目をボールペン等消えない筆記用具でご記入ください。

委任する人（被保険者本人）の押印は、押し忘れのないようご注意ください。

委任状に必要な項目
項目	内容
題名（タイトル）	「委任状」とご記入ください。
日付	委任状を作成した年月日をご記入ください。（例）令和8年8月1日
委任する人（被保険者本人）の情報	住所、氏名、被保険者番号（注意1）、押印（注意2）
委任される人（代理人）の情報	住所、氏名、電話番号
委任内容	委任する内容をご記入ください。（例1）後期高齢者医療の資格確認書（資格情報のお知らせ）の交付に関すること（例2）高額療養費の申請（受領）に関すること

（注意1）0または1から始まる8桁の数字です。（39122312ではありません。）

被保険者番号については、資格確認書や資格情報のお知らせ、マイナポータルの資格情報などをご確認ください。

（注意2）委任する人（被保険者本人）の押印漏れが無いようにご注意ください。認印でも構いません。

（注意）委任する人（被保険者本人）が病気や怪我等の理由により委任状を書くことが出来ない場合は、別の方が代筆し、余白に下記の例のように代筆した方の氏名と代筆した理由をご記入ください。

（例）（代筆者）印西　太郎、（理由）本人が認知症により自筆することは難しいため。