介護保険事業者向け申請様式

要介護認定者の届出書は居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書を、要支援認定者・事業対象者の届出書は介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書を使用してください。

＊　郵送提出をご希望の場合は、

　　・居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書（必ずサービス開始日を明記すること）

　　・介護保険被保険者証（原本）　　　　　　　　　　　    

　　　を同封のうえ、提出してください。

（注意）指定居宅介護支援事業所が介護予防支援事業所の指定を受けることが可能となったため、令和6年6月6日から介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書の様式を変更しています。

＊　郵送請求をご希望の場合は、

　　・要介護認定等資料提供申出書兼被保険者同意書

　　・契約書の写し（契約日、契約者の名前がわかるページのみも可）

　　・申請者が介護支援事業所に所属している証明書の写し（従業者身分証明書等）

　　・返信用封筒（110円分の切手を貼ったもの）

　　・コピー代の切手（認定調査結果・主治医意見書・特記事項の基本セットは40円、結果通知書も請求される場合は50円）

　　　を同封のうえ、請求してください。

申請書類

• 基本チェックリスト
• アセスメントシート
• 基本チェックリスト一覧表
• 相談票

（注意）担当の地域包括支援センターとご相談ください。

　1年ごとに更新が必要になります。

下記ページをご参照ください。

印西市介護予防・日常生活支援総合事業に係る指定申請（別ウインドウで開く）

介護サービスの提供中における事故発生に際しては、市、利用者の家族、関係機関等に連絡を行うとともに必要な措置を講じることとなっており、速やかな事故発生時の状況、関係者及び関係機関への対応状況等に係る報告の実施については、添付したガイドラインを参考にしてください。

令和3年4月に印西市介護保険事業者における事故報告ガイドラインを一部修正しました。

令和3年4月に印西市介護保険事業者事故報告書標準様式を変更しました。