[2026年2月19日]
ID:21292
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後期高齢者医療保険に加入している方で、次のような場合において診療や装具の費用を全額支払ったときは、後日市に申請をして認められれば、自己負担額を除いた金額が療養費として支給されます。
なお、国保連合会において内容の審査があるため、申請してから支給されるまで2～3か月かかります。
（注意）療養に要した費用を支払った日の翌日から起算して2年を経過すると時効となり、申請することができなくなりますのでご注意ください。
| 療養費が支給される場合 | 申請に必要なもの |
|---|---|
| やむを得ない理由により、マイナ保険証または資格確認書を提示せずに受診したとき （一般診療） | 1．療養費支給申請書 2．口座の確認ができるもの 3．領収書の原本 4．診療報酬明細書（レセプト） 5．委任状（本人以外の申請または口座振り込みを希望する場合） 6．資格確認書またはマイナンバーカード |
| 医師が治療上必要と認め、コルセットや弾性着衣などの治療用装具を制作したとき （補装具） | 1．療養費支給申請書 2．口座の確認ができるもの 3．領収書の原本 4．治療用装具制作指示装着証明書の原本 （注意）弾性着衣の場合は装着指示書 5．委任状（本人以外の申請または口座振り込みを希望する場合） 6．資格確認書またはマイナンバーカード |
| 海外渡航中に医療機関等にかかった場合 （注意）治療が目的で海外に渡航した場合は対象外となります。 （海外療養費） | 1．療養費支給申請書 2．口座の確認ができるもの 3．領収書の原本 4．診療報酬明細書（レセプト）の相当する書類 5．領収書や診療報酬明細書に相当する書類の翻訳文 6．パスポート等の渡航履歴がわかるもの 7．海外療養費の調査に関する同意書 8．委任状（本人以外の申請または口座振り込みを希望する場合） 9．資格確認書またはマイナンバーカード |
| 負担割合が3割もしくは2割として医療機関で支払いをした後、実際の負担割合は2割もしくは1割であったことが判明したとき （負担割合差額） | 1．療養費支給申請書 2．口座のわかるもの 3．領収書（コピー可） 4．印鑑（認印可） 5．資格確認書またはマイナンバーカード |
（注意1）公金受取口座（別ウインドウで開く）を利用する場合は、口座のわかるものは不要です。
（注意2）詳しい内容は千葉県後期高齢者医療広域連合（別ウインドウで開く）のホームページをご確認ください。
・市役所本庁国保年金課（本庁舎1階）
・印旛支所
・本埜支所
・中央駅前出張所（コスモスパレットⅡ内1階）
（注意）郵送での提出の場合は、下記まで送ってください。
〒270-1396
印西市大森2364-2
印西市役所国保年金課 後期高齢者医療年金係あて
・申請書は医療機関ごと、診療月ごとに1枚必要になります。
（注意）同じ月に同じ医療機関で外来と入院でかかった場合や、医科と歯科など違う診療科目でかかった場合もそれぞれ1枚ずつ必要になります。
・原本返却希望の場合、国保連合会での審査後に返却することが可能となりますので、その旨申請書等にご記入ください。
申請書様式
印西市役所市民部国保年金課高齢者医療年金係
電話: 0476-33-4470
ファクス: 0476-42-8901
電話番号のかけ間違いにご注意ください！
後期高齢者医療療養費支給申請書 (ファイル名：koukiryouyouhi.pdf サイズ：262.35KB)